(El diagnóstico es otro tema a parte que no se cubre en este resumen)
Algunas ideas sobre objetivos en el manejo del paciente
Objetivo A1C <7%
Recordar: DM + Edad entre 40-75 años implica mínimo estatina de moderada intensidad. Si además el riesgo CV estimado a los 10 años es >7,5% debemos escoger una estatina de intensidad elevada.
Se puede considerar el inicio de tratamiento combinado con dos fármacos hipoglucemiantes en caso A1C >9% (algunas guías indican que en caso de >7,5%)
HTA objetivo <140/90 (las guías de la ADA indican 140/80). Recomendado terapia con iECA si no hay contraindicaciones.
Tratamiento farmacológico:
- Metformina es el tratamiento de elección, excepto si hay contraindicaciones. En caso de fallar el tratamiento con monoterapia con metformina se escogerá otro fármaco en función de la efectividad para disminuir la A1C, riesgo hipoglucemias del paciente, efectos sobre peso, contraindicaciones y coste.
- Se elegirá insulina en paciente con DM2 si A1C>10%, glucosa >300-350 mgdL, sintomatologia hiperglicemica, presencia de cetonas en orina.
Grupos farmacológicos: se detalla la eficacia e disminuir la A1C y las contraindicaciones o precauciones más importantes.
- Metformina: disminución 1-2% A1C.
Contraindicación o precaución en IR, Edad >80, IH. insuficiencia cardíaca con tendencia a descompensaciones - Sulfonilureas: disminución 1-2% A1C.
Contraindicación: hipersensibilidad sulfoamidas, IR (glipizida es la mejor en caso de IR ya que sus metabolitos no se eliminan por vía renal), mal manejo hipoglicemias, ojo si muy obeso ya que puede aumentar peso - Repaglinida, Nateglinida: disminución 0,5-1,5% A1C
Contraindicado: ojo en obesos ya que aumenta peso. Ojo si tto concomitante con gemfibrozilo - Glitazonas: disminución 0,5-1,4%
Contraindicado en caso insuficiencia cardíaca o edemas, ojo en obesos ya que aumenta peso, ojo en osteopenia o osteoporosis ya que aumenta el riesgo de fracturas. Datos dudosos sobre riesgo cáncer de vejiga - Acarbosa, miglitol: disminución 0,5-0,8% A1C.
Contraindicado en enfermedad inflamatoria intestinal, obstrucción intestinal. - Gliptinas (inhibidores DPP-4): disminución 0,5-0,8% A1C
Precaución en insuficiencia renal. Contraindicado si antecedentes pancreatitis - Inhibidores SGLT-2: gliflozinas: disminución 0,3-1 A1C
Contraindicado en insuficiencia renal y en pacientes con hipotensiones o no euvolémicos. - Análogos GLP-1: Exenatida y “glutidas”: disminución 0,5-1% A1C
Contraindicado: pancreatitis, antecedentes gastroparesia, insuficiencia renal y hª familiar carcinoma medular de tiroides.
Tratamiento en función de antecedentes patológicos:
Otro resumen de lo mismo sobre en que casos se puede considerar no usar un fármaco seria en función de los antecedentes patológicos. Os lo resumimos a continuación:
- Insuficiencia renal: metformina, sulfonilureas (recordar glipiza no metabolitos eliminados por orina), glitazonas, agonistas GLT-1 valorar.
- Edad avanzada: metformina (pero porque está asociado a peor función renal)
- Insuficiencia cardíaca: metformina precaución, glitazonas.
- Obesidad: sulfonilureas, repaglinida, nateglinida, glitazonas.
- Riesgo de hipoglucemias (mal manejo): sulfonilureas
- Osteopenia/osteoporosis: glitazonas
- Enfermedad inflamatoria intestinal o obstrucción intestinal: acarbosa, miglitol
- Antecedentes pancreatitis: Gliptinas, analogos GLP-1 (exenatida, -glutidas)
- Hipotensión: iSGLT-2 (gliflozinas)
- Antecedentes familiares de carcinoma medular de tiroides: analogos GLP-1 (exenatida, -glutidas)
- Antecedentes gastroparesia: análogos GLP-1 (exenatida, -glutidas)
Paciente de 70 años con DM. Antecedentes de interés: obesidad, dislipemia, hipertensión. insuficiencia renal crónica (SCr=1,3)
Tratamiento habitual: hidroclorotiazida 25mg/d, simvastatina 40 mg/d.
Otros datos de interés: TA 110/70. A1C=8,3%. LDL: 115. TG=350.
Cuál sería el tratamiento de elección?
- Metformina
- Insulina Lantus + insulina rápida
- Metfomirna + glipizida
- Metformina + Canagliflozina
- Glipizida
El tratamiento de elección sería metformina en monoterapia.
Se puede considerar la biterapia en caso de A1C >9% (Según ADA, la AACE considera que en caso de 7,5%).
Se considera el uso de insulina en caso de A1C >10%.
El uso de sulfonilureas no se considera como tratamiento de primera línea. Así mismo, tampoco sería candidato al presentar obesidad el paciente (ya que aumentan el peso)
El uso de metformina + iSGLT-2,a pesar de que ya estaría descartado al empezar por monoterapia, tampoco lo consideraríamos debido al riesgo de hipotensión que presenta este paciente.
El mismo paciente de la pregunta anterior. Paciente de 70 años con DM. Antecedentes de interés: obesidad, dislipemia, hipertensión. insuficiencia renal crónica (SCr=1,3)
Tratamiento habitual: hidroclorotiazida 25mg/d, simvastatina 40 mg/d.
Otros datos de interés: TA 110/70. A1C=8,3%. LDL: 115. TG=350.
Respecto al tratamiento hipercolesterolemiante, con la información disponible,:
- El uso de una estatina de intensidad moderada no es adecuado.Se debería de modificar por una estatina de intensidad elevada
- El uso de una estatina de intensidad moderada no es adecuado. Se debería de modificar por una estatina de intensidad elevada y además se debería de elegir un tratamiento dirigido a disminuir los trigliceridos.
- El uso de una estatina de intensidad moderada es adecuada. Se debería de dirigir el tratamiento a la disminución de los trigliceridos.
- El uso de una estatina de intensidad moderada es adecuada. No es necesario añadir un tratamiento con objeto a disminuir los trigliceridos.
Respuesta: El uso de una estatina de intensidad moderada es adecuada. No es necesario añadir un tratamiento con objeto a disminuir los trigliceridos.
El paciente está en el grupo de pacientes con diabetes tipo 2 + edad 40-75 años. Es candidato a una estatina de intensidad moderada. En caso de disponer del cálculo del riesgo cardiovascular a 10 años y que este fuera >7,5% se debería de elegir una estatina de elevada intensidad.
El uso de un agente para el tratamiento de los trigliceridos se consideraría en caso de TG>500. Con estos niveles no sería necesario y hay que tener en cuenta que estos se pueden encontrar elevados por los niveles elevados de glucosa en sangre.
Cuál de las siguientes relaciones de antecedente patológico – fármaco a evitar es errónea?
- Pancreatitis – Linagliptina
- Obesidad – Nateglinida
- Gastroparesia – Liraglutida
- Antecedentes familiares de carcinoma de tiroides – Exenatida
- Insuficiencia cardíaca – Glipizida
- Obesidad – Pioglitazona
- Enfermedad inflamatoria intestinal – Acarbosa
En caso de insuficiencia cardíaca el fármaco a evitar son las glitazonas. (en caso de insuficiencia cardíaca con descompensaciones frecuentes recordad también metformina).
Todo el resto de relaciones son correctas.
- Pancreatitis – Linagliptina
- Obesidad – Nateglinida
- Gastroparesia – Liraglutida
- Antecedentes familiares de carcinoma de tiroides – Exenatida
- Obesidad – Pioglitazona
- Enfermedad inflamatoria intestinal – Acarbosa
Recent Comments