Recientemente ya se hizo una minipublicación referente al tema de los nuevos fármacos para el tratamiento de la VHC (Telaprevir y Boceprevir). Os adjunto un resumen de interés realizado por Daniel Serrano, un compañero del trabajo, que se ha ofrecido a compartirlo con todos.
Uno de los nuevos grupos fármacos de los que se está escuchando mucho últimamente son los inhibidores de la proteasa NS3/4A, que son antivirales de acción directa. Actualmente la respuesta viral sostenida del VHC alcanzada con la biterapia para el genotipo 1 rondaba alrededor de un 40%.
La infección por VHC presenta en nuestro entorno una prevalencia cercana al 2,6% y una incidencia de aproximadamente 1,4 casos por cada 105habitantes con un elevado riesgo de complicaciones, trasplante o exitus, por lo que todavía aporta mayor interés la aparición de nuevos tratamientos. Recientemente se ha autorizado la comercialización de boceprevir i telaprevir, dos inhibidores directos del virus, ya que inhiben la proteína NS3 del virus impidiendo su replicación. Es un gran paso desde la introducción de la biterapia con peginterferón y ribavirina dado que en los ensayos pivotales de ambos fármacos se consiguen RVS para el genotipo 1 que rondan porcentajes de 60-80%, dependiendo del tipo de paciente a tratar.
Antes de entrar brevemente con los dos fármacos es importante diferenciar pacientes naive (que previamente nunca se han tratado) y pacientes que se han tratado previamente, así como la presencia o no de cirrosis de todos los pacientes. Dentro de los pacientes tratados previamente hay 4 tipos:
- Recaídos (relapsers): pacientes que completan el tratamiento indetectables, pero que posteriormente el virus se activa
- Reactivados (breakthrough): pacientes que consiguen disminuir la carga viral pero que el virus se reactiva antes de finalizar el tratamiento
- Respondedores parciales (partial responsers): Consiguen disminuir >2 log10 pero sin negativizar la carga viral
- Respondedores nulos (null responsers: no consiguen disminuir >2log10 la carga viral
Intentaré resumir brevemente los aspectos más destacados de cada uno, así como datos que nos pueden ser útiles de cara a proporcionar mejor información al paciente:
Boceprevir:
- Espantosa posología: 4 cápsulas cada 8h después de alguna comida (sin alimentos se obtienen concentraciones entre un 40% y un 60% únicamente)
- Esquema de tratamiento: debe ir siempre con un periodo inicial (lead in) de 4 semanas con peginterferón + ribavirina, que orientará de la respuesta del paciente. y por tanto de la realización, en algunos pacientes, de una terapia dirigida por respuesta. Se diferencian los tratamientos según sean pacientes naive o bien pacientes tratados previamente:
- Naive:
- Tratados previamente con respuesta parcial o recaída:
- Tratados previamente con respuesta nula o cirróticos:
- Reglas de parada de la triple terapia: detectabilidad de ARN-VHC >100UI/ml en la semana 12 o 24
- Efectos secundarios: principalmente anemia y disgeusia (distorsión en el gusto de los alimentos, que complica más la adherencia)
Telaprevir:
- Espantosa posología: 2 comprimidos cada 8h con comidas grasientas (con el estoma vacío se obtienen concentraciones alrededor del 30%, con alimento no lipídico rondan el 60% y con lípidos, rondan el 100%).
- No se especifica el periodo lead in, aunque en algún ensayo se ha demostrado que se obtienen resultados similares a los tratados sin lead in.
- Esquema de tratamiento: la duración de la biterapia puede modificarse según la respuesta en las semana 4.
- Naive y tratados previamente y con recaída:
- Respondedores parciales y nulos:
- Reglas de parada de la triple terapia: detección de ARN-VHC >1000UI/ml en la semana 4 o 12
- Efectos secundarios: rash (hasta en un 70% de los pacientes) y anemia.
- No se ha estudiado en pacientes coinfectados, tanto de VIH como de VHB (de momento), por lo que estos pacientes quedan excluidos (y son numerosos).
- Adherencia muy compleja y complicada para el paciente
- No se contempla, en ningún estudio, la posibilidad de no utilización de la triple terapia, pese que en algunos estudios demuestran que la biterapia en pacientes naive con indetectabilidad en la semana 4 tras un lead in, consigue tan elevada RVS como la triple terapia.
- Nunca en monoterapia, siempre con peginterferón y ribavirina
- Interacciones à ambos se metabolizan por la vía CYP3A4 (boceprevir posee una vía prioritaria de metabolización que es la aldo-ceto reductasa) y son potentes inhibidores de este mismo citocromo.
- Posible alargamiento del intervalo QT
- Resistencias à Se han detectado varias en la proteína vírica NS3, aunque no queda claro como afectaran tras el uso en la población.
- Elevado precio, teniendo en cuenta que además, hay un consumo extra por epoetinas, estimuladores de granulocitos y transfusiones
Y los laboratorios tienen prisa. Detrás llegarán fármacos con RVS que rondan el 100%. (en pacientes concretos). ¿Cómo les irá a estos fármacos? Y todavía quedará ver como serán las futuras guías para el manejo del tratamiento de la hepatitis C genotipo 1.
Y recordad, si queréis hacer un breve repaso porque aun no conocéis del todo el tratamiento y los fármacos habituales, consultad este artículo del BMJ en su apartado Practice.
A parte os añado otro artículo de la revista Infectious Clinical Diseases, de septiembre de este año, si tenéis acceso al artículo os servirá para ampliar información sobre los fármacos. Butt A, Kanwal F. Boceprevir and Telaprevir in the Management of Hepatitis C Virus–Infected Patients
Fuente de información:
Ficha técnica Boceprevir.
Ficha técnica Telaprevir.
Especial agradecimiento a Daniel Serrano por compartir la información. Un placer colaborar conjuntamente.
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