Antibióticos e indicaciones “no indicadas”
El estudio de los antibióticos puede costar en algún momento, y por ello es importante irse refrescando y actualizando. Por ello nunca está de más repasar algunos conceptos básicos.
Antes de todo, en caso de querer un esquema de una única página con los espectros antimicrobianos más habituales de los principales patógenos, podéis descargar la tabla que elabo Juan Alfredo Montero, que está disponible en su portal web previo registro. Muy útil para repasar y tenerlo de chuleta para el día a día.
Continuando con un poco de repaso de conceptos de antibioticoterapia, os adjuntamos un breve listado de indicaciones o situaciones en los que se debe tener claro que un antibiótico o familia de antibióticos no están indicados.
¿Los tienes todos claros? ¡A por ello!
Daptomicina
Se inactiva por el surfactante pulmonar y no alcanza concentraciones efectivas a nivel pulmonar.
Tigeciclina
Las concentraciones plasmáticas alcanzadas por tigeciclina no parecen ser adecuadas para el tratamiento de las bacteriemias. Uno de los casos donde sí que se podría llegar a plantera es en bacteriemias de origen biliar, debido a la eliminación del fármaco a través del arbol hepatobiliar
Linezolid:
Se ha observado resistencia entre algunas cepas de MRSA. El mecanismo parece ser a través del gen cfr bacteriano. Se han descrito brotes clínicos de S. aureus resistente a linezolid.
Cefepima
Los Enterococcus presentan resistencia a dicho antibiótico. En caso de querer cobertura anaeróbica se puede valorar el uso de metronidazol
Aztreonam
Solo tiene actividad frente a bacterias gram negativas aerobias. No penséis en cobertura contra gram positivos!
Micafungina
Las equinocandinas no penetran la barrera hematoencefálica. Por ello no se deben plantear en tratamiento de la meningitis.
En el caso de las ITUs existe algo de evidencia basada en casos clínicos con una “n” de pacientes pequeña, donde se realizó una valoración retrospectiva de la erradicación de Candida en orina. No obstante, hay estudios donde se indica que a pesar de concentraciones bajas a nivel urinario podría eliminar Candida. Todo esto haría que se podría llegar a plantear como tratamiento de rescate en caso de ITUs por Candida resistentes a fluconazol.
Rifampicina
La rápida aparición de resistencias a la monoterapia con rifampicina contraindica su uso en infecciones activas.
Ertapenem
A diferencia de otros carbapenems, existen algunos que presentan resistencia intrínseca a ertapenem. Recordad los siguientes microorganismos que son resistentes:
– Aerobios G+: Corynebacterium jeikeium, Enterococcus faecalis, Enterecoccus faecium
– Aerobios G-: Acinetobacter, Bukholderia cepacia, Pseumonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Aeromonas sp
Fluconazol
Candida krusei y Candida glabatra son especies que presentan resistencia a Fluconazol.
Así mismo, las aspergilosis invasivas no se tratan nunca con fluconazol.
Uso de voriconazol endovenoso en insuficiencia renal. Valorando el beneficio-riesgo
Voriconazol es un antifúngico utilizado para:
- aspergilosis invasiva,
- candidemia en pacientes no neutropénicos,
- infecciones invasivas graves por Candida (incluyendo C. krusei) resistentes a fluconazol,
- infecciones fúngicas graves por Scedosporium spp. y Fusarium spp.
De estas indicaciones donde más utilidad tiene (debido a no ser superior respecto a fluconazol y otras equinocandinas a infecciones que no sean por aspergilosis) es en aspergilosis invasiva y en infecciones por Candida resistentes a fluconazol.
En ficha técnica en caso de insuficiencia renal se nos indica: “En pacientes con insuficiencia renal de severa a moderada (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min), ocurre la acumulación del excipiente intravenoso SBECD. Voriconazol oral se debe administrar a estos pacientes, a menos que una valoración del balance beneficio-riesgo justifique el uso intravenoso de voriconazol”.
¿Cómo debemos proceder o valorar el uso de voriconazol en pacientes con insuficiencia renal que no puedan tolerar la vía oral?
– Voriconazol no se elimina por vía renal.
– La contraindicación en insuficiencia renal es por el excipiente utilizado en la formulación intravenosa SBECD (Betadex Sulfobutyl Ether Sodium) o Captisol. Este compuesto es una ciclodextrina que permite aumentar la solubilidad de diversos compuestos. Inicialmente se diseñó para disminuir la toxicidad de otro excipiente, polisorbato 80, presente en la amiodarona endovenosa
– Captisol ha demostrado toxicidad hepática y renal a dosis altas en modelos animales, y este es el origen por el cual existe la alerta en ficha técnica en humanos.
– El uso de voriconazol endovenoso en aspergilosis se prefiere porque ha demostrado mayor supervivencia en comparación con anfotericina.
– Por ello, a pesar de insuficiencia renal, en caso de tener un paciente con aspergilosis invasiva o con candidemia con resistencia a fluconazol, y en caso de no disponer de la vía oral, se puede considerar que voriconazol por vía intravenosa ofrece un perfil beneficio-riesgo positivo, por lo que sería la opción de elecciónn.
– En caso de terapias de reemplazo renal continuas, Captisol se elimina con una tasa similar a la de un paciente con función renal normal, por lo que en caso que un paciente sufriera un deterioro de la función renal se podría llegar a eliminar la ciclodextrina mediante la terapia de reemplazo renal.
¿Qué aporte de magnesio externo llega a recibir un paciente en tratamiento con metamizol endovenoso?
EnMetamizol magnésico es un AINE que se utiliza habitualmente en nuestro medio en paciente quirúrgico, a pesar de no estar comercializado en numerosos países (Reino Unido, Dinamarca, Noruega, Suecia, EE.UU., Canadá, Australia, etc) que consideran con mayor riesgo que beneficio. Su indicación es para el dolor agudo e intenso o fiebre alta que no respondiese a otros tratamientos.
Los principales problemas de seguridad del metamizol son los cuadros de anafilaxis aguda y las discrasias sanguíneas como la agranulocitosis, la anemia aplásica y la pancitopenia. Estas reacciones adversas del metamizol, aunque conocidas y muy poco frecuentes, son graves e incluso pueden ser mortales. La agranulocitosis se define como una disminución del número de neutrófilos por debajo de 500/mm3, que puede ir acompañada de fiebre, infección clínica o signos de choque séptico. Aunque se desconoce el mecanismo exacto de la etiopatogenia de la agranulocitosis por metamizol, se considera una reacción de tipo inmunológico. La mayoría de casos se dan en los primeros siete días y con dosi diarias <4g.
No obstante otro aspecto que recomendamos monitorizar en caso de administración continuada de dicho fármaco son las alteraciones electrolíticas, especialmente en caso de insuficiencia renal. Las concentraciones de magnesio se controlan principalmente a nivel renal, mediante la variación de la reabsorción a nivel tubular. En caso de un exceso de este electrolito se disminuirá la reabsorción y se disminuirá la concentración de magnesio.
La pauta habitual de dicho medicamento es de 2g cada 6-8 horas. En la ficha técnica no está especificada la cantidad de magnesio que contiene cada vial, pero gracias a una publicación del 2014, se estima que cada vial puede contener entre 5-6 mEq de magnesio (0,06-0,07g). Por ello, la dosis total que se puede llegar a estar administrando en este contexto puede llegar a ser de 15-24 mEq/día, superándose los requerimientos diarios de este electrolito. (recordad por ejemplo que el aporte de una dosis de sulfato de magnesio externo aporta 12 mEq de Mg, por lo que podemos llegar a estar administrando el equivalente a 1-2 ampollas/día).
Este aporte se debe de tener especial consideración en caso que el paciente presente ya una hipermagnesemia manifiesta o bien que desarrolle una insuficiencia renal o que esté recibiendo aportes externos de magnesio.
Así mismo, si queréis realizar un repaso muy breve del manejo de la hipermagnesemia, no olvidéis revisar este enlace de la página.
En resumen:
– El aporte por ampolla de magnesio está entre 5-6 mEq de Mg. Se recomienda monitorizar dicho electrolito especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
Bibliografía
– Recomendación esencial. Metamizol en el tratamiento de la fiebre y del dolor agudo. Enero de 2020. Enlace
– MA Campos. Contenido en magnesio de los medicamentos: ¿tenemos información suficiente? Farm Hosp. 2014;38(6):486-497
¿Son distintas las necesidades de insulina para el tratamiento de hiperpotasemia en caso de insuficiencia renal?
e .
En caso de hiperpotasemia las opciones de tratamiento a considerar son las siguientes:
- resinas de intercambio (en caso de ser asintomático)
- calcio gluconato (en caso de ser sintomático, para prevención de arritmias)
- insulina con glucosa
- bicarbonato
- agonistas beta-2 adrenérgicos por vía nebulizada o intravenosa/subcutánea
- diuréticos como furosemida y torasemida
- bicarbonato sódico
- hemodiálisis
Entre las distintas opciones, una de las que se utiliza, basándose en el intercambio intracelular de potasio se utiliza la insulina. Algunas de las consideraciones que hay que recordar en este caso son:
– Inicio de acción a los 30-60 minutos
– la dosis habitual es de 10 UI de insulina administrados conjuntamente con 50 gramos de glucosa. En caso de hiperglicemia puede administrarse sin glucosa.
– con esta dosis se suele disminuir los niveles de potasio entre 0.5-1.5 mEq/L, con una duración de efecto de 6-8 horas.
– una complicación que se monitoriza en este caso es el riesgo de hipoglicemia. Debido al riesgo de estas hipoglicemias existen estudios que han pretendido evaluar estrategias de dosificación alternativas.
¿Y qué hay que hacer con la dosis de insulian en pacientes con insuficiencia renal?
El resumen simple en base a dos estudios, es que la evidencia es contradictoria.
1) En el metanálisis de Moussavi et al (Pharmacotherapy 2021) se comparó pacientes con dosis de 10UI y dosis <10UI. Se incluyeron 10 estudios de cohortes. En estos se observó que no había diferencias en cuanto a la disminución del potasio entre ambas estrategias, y a su vez se observaron menos hipoglicemias e hipoglicemias severas.
2) Estudio unicéntrico retrospectivo cuasi-experimental en el que se evaluó en pacientes con insuficiencia renal terminal el cmabio de protocolo con la administración de 5UI en caso de hiperkalemia. Se analizó la prevalencia de hipoglicemias entre los dos protocolos y no se observaron diferencais. No obstante, sí que se observó una menor eficacia en la disminución de niveles de K.
Como conclusión, se podría valorar el uso de dosis ajustadas de insulina a insuficienica renal, o bien en caso de utilizar dosis habituales realizar un control estrecho de las glicemias para evitar los riesgos y complicaciones de la hipoglicemia.
Bibliografía:
, , , . Reduced alternative insulin dosing in hyperkalemia: A meta-analysis of effects on hypoglycemia and potassium reduction. Pharmacotherapy. 2021; 41: 598– 607. https://doi.org/10.1002/phar.2596
Sara Catherine Pearson, PharmD, BCPS, Kristin O’Connor, MD, Kimberly Keller, PharmD, BCPS, T J Hodge, PharmD, Ross Nesbit, MD, Efficacy of standard- vs reduced-dose insulin for treatment of hyperkalemia: A quasi-experiment, American Journal of Health-System Pharmacy, Volume 79, Issue Supplement_1, 1 March 2022, Pages S13–S20
Ajuste antimicrobiano en CVVHDF: Algunas ideas y recursos de interés
En esta entrada del blog os resumimos unos conceptos clave que os pueden ayudar a valorar el ajuste antimicrobiano en el caso de pacientes con terapia de reemplazo renal continua, y específicamente con CVVHDF, el método donde se convina la convección y la difusión.
Si tienes algunas dudas respecto a los distintos tipos de modalidades de TRR, os recomiendo que consultéis el artículo de Saunders 2020.
A su vez, a nivel de ajuste de tratamiento antimicrobiano podéis consultar los siguientes recursos:
Otro recurso de interés, es la tabla resumen del Ajuste de antimicrobianos en tratamiento renal sustitutivo-1
El esquema mental de los conceptos a tener en cuenta para poder estimar la farmacocinética en caso de moléculas recientes que puedan ir saliendo:
– tamaño molecular: si es elevado, se eliminan menos
– Unión a proteínas: si es >80% se elimina menos
– Volumen de distribución: si es elevado (>1L/kg) se elimina menos
– Eliminación no renal: cuanto mayor eliminación no-renal, menos eliminación.
Algunos consejos cuando se valida en sala es que hay que estar allí y valorar la estrategia recomendada en función del estado del paciente y no solo del valor de la analítica. Saber si ya se ha empezado la TRR, si está con tasas de flujo normales o muy elevadas, saber si se está planteando retirar la TRR, saber si no hay riesgo de coagulación del circuito y retirada posterior, etc.
A continuación podéis encontrar de forma genérica, para tener la estructura mental, de cambios que se pueden dar en el manejo antimicrobiano en pacientes con CVVHDF:
Antimicrobianos que requieren incrementar la dosis
- Fluconazol: 800 de dosis de carga seguido de 800 mg/d
- Meropenem: 500 mg/6-8h (infusión 3h)
- Piperacilina/Tazobactam: 3,375-4,5 g cada 8h (infusión 4h)
Antimicrobianos que requieren disminución de dosis
- Aciclovir: 5-10 mg/kg/cada 12-24h
- Amikacina: 10 mg/kg/dosis de carga seguido de 7.5 mg/kg/24-48h (valorar niveles)
- Ganciclovir: 2,5 mg/kg/12-24h
- Gentamicina: dosis de carga seguido de dosis variable y Cp variables en función de gravedad de infección (consultar artículo Heintz 2009)
- Tobramicina
- Cotrimoxazol: 2,5-7,5 mg/kg de trimetroprim cada 12h
- Vancomicina: dosis de carga 20-25 mg/kg seguido de ajuste basado en niveles plasmáticos
- Voriconazol: 400 mg/12h x 2 dosis seguido de 200 mg/12h.
Antimicrobianos que se dosifican como con función renal normal
- Anfotericina B liposomal
- Ampicilina
- Ampicilina-sulbactam
- Azitromicina
- Aztreonam
- Caspofungina
- Cefazolina
- Cefepima
- Cefotaxima
- Ceftarolina (si flujo no muy elevado, en alguna guía se recomienda disminuir dosis)
- Ceftazidima
- Ceftriaxona
- Ciprofloxaxino
- Clindamicina
- Daptomicina
- Doxiciclina
- Imipenem
- Levofloxacino
- Metronidazol
- Micafungina
- Rifampicina
- Tigeciclina
Prescrire 2021: El listado de medicamentos a evitar
-Versión 2 del artículo, la inicial contenía errores de maquetación que se han solventado.-
Como cada año, y ya van nueve, la revista Prescrire publica un listado de los medicamentos que recomiendan evitar. Este año ha sido especial (entre múltiples factores) y han decidido publicarlo en diciembre en lugar del primer trimestre del año. Y volvemos a publicar un resumen en castellano. El artículo original en francés lo podéis encontrar en este enlace, y en el 2021 se publicará la versión en inglés
Los criterios considerados para valorar el balance-beneficio riesgo en la elaboración del listado
- Medicamentos valorados entre el 2011 y el 2020 en su publicación, ya sean nuevos medicamentos, nuevas indicaciones, de nuevos datos de seguimiento (tanto eficacia como toxicidad) así como alertas de seguridad.
- Se trata de una evaluación sin conflictos de interés, con soporte de múltiples especialistas en las patologías evaluadas y con varios revisores.
- Se tienen en cuenta los cambios que se producen respecto a los tratamientos de referencia. Existe una reevaluación continua de todos los datos existentes.
- El procedimiento de evaluación se basa en el siguiente esquema: priorización de los datos de eficacia disponibles según nivel de evidencia; comparación al tratamiento de referencia así como definición de éste; valoración de los datos que tengan en cuenta el impacto para los pacientes y su calidad de vida.
- Se da mucha importancia al hecho que en el momento de la aprobación de los fármacos existen muchas incertidumbres sobre el perfil real de seguridad.
- Los datos provenientes de ensayos clínicos aleatorizados doble ciego son los principales para evitar los sesgos que puedan haber en estudios no comparativos con números limitados de pacientes.
- En el caso de enfermedades raras o sin opciones terapéuticas se debe de informar de las consecuencias de los tratamientos. Aunque no exista otra alternativa hay que tener en cuenta la baja probabilidad de obtener mejoras o el riesgo de efectos secundarios graves. Se deben explicar todas las opciones, incluyendo el “no hacer tratamiento”, ya que puede ser la mejor opción para el paciente. No hay que insistir en el encarnizamiento terapéutico ni hacer creer que siempre hay que luchar hasta el final.
- Se debería de intentar que las autorizaciones se concedan en base a una eficacia demostrada, si es posible comparándolo con el tratamiento de referencia, ya que por lo general de forma posterior la evaluación de la eficacia no progresa o lo hace de forma escasa.
Se incluyen un total de 112 principios activos que consideran recomendable evitar
La tipología de fármacos que se pueden encontrar incluye:
- Medicamentos activos pero que teniendo en cuenta la situación clínica del paciente y el posible beneficio clínico exponen a los pacientes a riesgos desproporcionados.
- Medicamentos “antiguos” para los cuales existen alternativas con un balance beneficio-riesgo mejor.
- Medicamentos recientes con un balance beneficio-riesgo peor al de medicamentos más antiguos y mejor conocido.
- Medicamentos que no han demostrado eficacia mejor a la del placebo y que además exponen a efectos adversos.
Principales cambios respecto al año anterior
Nifuroxazida y Ulipristal salen de la lista por suspensión de comercialización
Nintedanib en pneumopatías intersticiales difusas fibrosantes crónicas o en las asociadas a esclerodermia no tienen balance negativo. Sí que se mantiene un balance negativo en fibrosis pulmonar idiopática.
Se vuelven a incluir las gliflozinas por la reevaluación del balance beneficio-riesgo que consideran finalmente negativo.
Se incorporan por falta de eficacia Finasterida para alopecia y Piracetam.
Esketamina, pimecrolimus tópico, Romozumab tienen un perfil de toxicidad demasiado negativo
El listado por especialidad de los fármacos no recomendados
Y a partir de aquí podéis encontrar el resumen del argumentario de cada uno de los fármacos en cada uno de los bloques de patología. Tal como se indica en las consideraciones iniciales le dan mucha importancia a la calidad de vida y la toxicidad que pueden llegar a producir alguno de estos fármacos
Oncologia
- Defibrotide: En el tratamiento de la enfermedad veno-oclusiva hepática grave en el contexto de trasplante de progenitores hematopoyéticos. No ha demostrado eficacia mejor en disminución de mortalidad o remisión de la enfermedad a la del tratamiento sintomático. Además expone a hemorragias que pueden ser mortales. Recomiendan centrarse en la prevención de su aparición así como el uso de tratamiento sintomático.
- Mifamurtida: En el tratamiento de los osteosarcomas. No ha demostrado eficacia para aumentar la supervivencia. Expone a reacciones de hipersensibilidad graves, derrames pleurales y pericárdicos, toxicidad neurológica y sordera.
- Panobinostat: En Mieloma Múltiple refractario o en recaida. No ha demostrado eficacia para aumentar la supervivencia. Expone a reacciones de hipersensibilidad graves
- Trabectedina: En cáncer de ovario o en sarcomas de partes blandas. No ha demostrado eficacia en los ensayos respecto a otros tratamientos comparativos. En ovario no lo recomiendan añadir a tratamientos con platino y en sarcomas es mejor el tratamiento sintomático
- Vandetanib: En cáncer medular de tiroides. No ha demostrado eficacia en aumentar la supervivencia global. Únicamente se ha demostrado supervivencia libre de progresión y en el ensayo había muchas pérdidas. En 1/3 de pacientes expone a toxicidad graves (diarreas, neumonía, hipertensión arterial) así como a reacciones menos frecuentes pero muy importantes (neumonía intersticial, torsade de pointes)
- Vinflunina: En cáncer de vejiga avanzado o metastático. El beneficio clínico es muy limitado en comparación al tratamiento sintomático. Expone a reacciones adversas hematológicas, infecciones graves y alteraciones cardiovasculares que pueden llegar a ser mortales.
Cardiología
- Aliskireno: Hipotensor. No ha demostrado disminución eventos cardiovasculares. Y en diabéticos los aumentaba así como empeoraba la insuficiencia renal.
- Bezafibrato, Fenofibrato, Ciprofibrato: Hipocolesterolemiantes. Con poca eficacia en prevención cardiovascular en comparación a placebo y con riesgo de efectos adversos cutáneos, hematológicos y renales. El único que ha demostrado eficacia en disminución de complicaciones cardiovasculares es Gemfibrozilo (aunque hay que monitorizar la función renal y la actividad CPK
- Dronedarona: Antiarrítmico. Menos eficaz que amiodarona y con un perfil de efectos adversos similar (especialmente a nivel hepático, pulmonar y cardíaco)
- Ivabradina: Angor e infuciencia cardíaca. No supone mejoría en ninguna de estas dos indicaciones. En ángor recomiendan como alternativas beta-bloqueantes, amlodipino o verapamilo. En insuficiencia cardíaca como beta-bloqueantes. Tiene un perfil de seguridad malo: problemas visuales, cardiovasculares (bradicardias severas, alteraciones del ritmo cardíaco, infartos de miocardio)
- Nicorandilo: Para angina de esfuerzo. Sin eficacia demostrada y expone a efectos adversos graves (ulceraciones cutáneas y de mucosas)
- Olmesartan: Antihipertensivo. No ha demostrado eficacia superior a la de otros antagonistas de la angiotensina, pero sí que expone a más toxicidad: diarreas crónicas que pueden llegar a ser graves así como a toxicidad hepática
- Ranolazina: Antianginoso. Tiene un perfil de toxicidad importante en comparación a su baja eficacia demostrada: toxicidad digestiva, problemas neuropsiquiátricos, palpitaciones, bradicardias, hipotensión arterial, prolongación del intérvalo QT, edemas periféricos.
- Trimetazidina: Antianginoso. Eficacia modesta únicamente a nivel sintomático. Expone a toxicidad: síntomas parkinsonianos, alucinaciones, trombopenia
- Vernakalant: Antiarrítmico para fibrilación auricular. No ha demostrado disminuir la mortalidad, accidentes tromboembólicos o cardiovasculares. Expone a múltiples alteraciones del ritmo cardíaco. Recomiendan utilizar amiodarona para la cardioversión farmacológica
Dermatología – Alergología
- Finasterida (alopecia): Para la alopecia. Solo mejora la sintomatología mientras el tratamiento esté activo. Provoca problemas sexuales (problemas erección, eyaculación y alteración de la líbido), depresiones, ideaciones suicidades y riesgo de cáncer de mama. Recomiendan el minoxidilo tópico.
- Mequitazina: Antihistamínico usado para alergias. Eficacia modesta y con un perfil de toxicidad peor a otras alternativas: efectos atropíncios y prolongación QT (especialmente en metabolizadores lentos de CYP2D6 o con fármacos inhibidores de dicha enzima). Alternativas cetirizina o loratadina
- Pimecrolimus y tacrolimus tópicos: Para el eczema atópico. Expone a un incremento del riesgo de cáncer cutáneo y linfomas. Mejor utilizar un corticoide tópico de actividad elevada.
- Prometazina: Por via endovenosa en urticaria grave. Tiene un mal perfil de seguridad, expone a trombosis, necrosis cutáneas, gangrena en caso de extravasación o inyección accidental por vía intra-arterial. Mejor utilizar dexclorfeniramina endovenosa.
Endocrinología
- Gliflozinas (Canagliflozina, Dapagliflozina, Empagliflozina, Ertugliflozina): Antidiabéticos inhibidores del SGLT-2. Tienen un perfil de efectos adversos negativo: infecciones urogenitales, infecciones cutáneas, cetoacidosis y puede que un incremento del riesgo de amputación de los dedos de los pies.
- Gliptinas (Alogliptina, Linagliptina, Saxagliptina, Sitagliptina, Vildagliptina): perfil de toxicidad negativo: reacciones de hipersensibilidad graves (Stevens-Johnson), infecciones de vías urinarias y respiratorias, pancreatitis, pemfingoide bulloso, obstrucción intestinal.
- Pioglitazona: Antidiabético. Tiene un perfil de toxicidad negativo, con insuficiencia cardíaca y aumento de riesgo de cáncer de vejiga y de fracturas óseas.
- Bupropión + naltrexona: Para la obesidad. No recomiendan el uso de una molecula con similitud a las anfetaminas como el bupropión. Tiene el riesgo de problemas neuropsiquiátricos, reacciones alérgicas (angioedemas y síndrome de Steven-Johnson), dependencia y malformaciones congénitas en caso de exposición durante el embarazo.
- Orlistat: Para la obesidad. Eficacia moderada sin resultados demostrados a largo plazo. Presenta alteraciones digestivas, toxicidad hepática, hiperoxaluria y fracturas óseas en adolescentes. Afecta además a la absorción de vitaminas y de fármacos.
Reumatología y tratamiento del dolor
- Aceclofenaco y diclofenaco: AINEs que exponen a un perfil de toxicidad cardiovascular (infarto, insuficiencia cardíaca) y mortalidad cardiovascular peor que otros AINEs
- Coxibs (Celecoxib, etoricoxib, parecoxib): AINEs con peor perfil cardiovascular (trombosis e infarto de miocardio) y con toxicidades cutáneas que otros fármacos del mismo grupo
- Ketoprofeno gel: Expone a reacciones adversas cutáneas (excemas y erupciones bullosas) que no están descritas con otros AINEs tópicos
- Oxicams (meloxicam, piroxicam, tenoxicam): toxicidad digestiva y cutánea (Síndromes de Steven-Johnson y de Lyell) sin propocionar mayor beneficio que otros AINEs
- Diacereína: Para la artrosis. Toxicidad digestiva (hemorragias digestivas incluso) y angioedema de Quincke y hepatitis. No ha demostrado eficacia superior a la del placebo.
- Glucosamina: Para la artrosis. Presenta riesgo de reacciones alérgicas (angioedemas, nefropatía intersticial) y de hepatitis. No ha demostrado eficacia superior a la del placebo.
- Mefenezina: Vía oral. Miorelajante. Produce somnolencia, nauseas, vómitos, reacciones de hipersensibilidad (erupciones cutáneas y shock anafiláctico), riesgo de abuso y de dependencia.
- Mefenesina tópica: Reacciones cutáneas, como eritema polimorfo, pustulas exantemáticas generalizadas.
- Metocarbamol: Miorelajante. Produce problemas digestivos y toxicidad cutánea (incluso angioedema)
- Tiocolchicósido: Causa diarreas, gastralgias, convulsiones. Además es genotóxico y teratógeno.
- Denosumab: Presenta una eficacia muy modesta para prevenir las fracturas óseas en pacientes con osteoporosis. Tiene un perfil de toxicidad “desproporcionado”: dolor dorsal, muscular y óseo, fracturas óseas al suspender el tratamiento, osteonecrosis, alteraciones inmunitarias, infecciones graves (incluida endocarditis).
- Remosozumab: Presenta una reducción muy pequeña en comparación al ácido alendrónico para la prevención de fracturas óseas en osteoporosis postmenopáusica. Aumenta el riesgo cardiovascular, especialmente en mujeres >75 años.
- Capsaicina parches: Para el dolor neuropático. No tiene eficacia superior al placebo. Sí que presenta como toxicidad irritaciones cutáneas, dolores y quemaduras.
- Colchimax: Crisis de gota. La presencia de tiemonio y polvo de opio para disminuir las diarreas se considera que contraproducentes ya que la toxicidad de colchicina, que puede llegar a ser mortal, se manifiesta principalmente con este síntoma
- Prednisolona + salicitalo de dipropilenglicol tópico: Pomada antiinflamatoria. Expone a reacciones de hipersensibilidad por los salicilatos así como a la toxicidad cutánea de los corticoides. Recomiendan el uso de paracetamol oral o de ibuprofeno en gel.
- Capsaicina oral: Para los calambres idiopáticos nocturnos. Perfil de seguridad malo. Expone a reacciones anafilácticas, alteraciones hematológicas (trombopenias, anemias hemolíticas, agranulocitosis), problemas cardíacos. Mejor realizar estiramientos de forma regular.
Gastroenterología
- Ácido obeticólico: Para colangitis biliar primaria que no mejora el estado de salud del paciente ni en monoterapia ni en asociación con el ácido ursodesoxicólico. Puede llegar a empeorar la principal sintomatología de la enfermedad (prurito y fatiga) y expone a reacciones hepáticas graves, que pueden llegar a ser mortales.
- Arcillas medicamentosas (Atapulgite, Diosmectite, Hydrotalcite, Monmecite, Kaolin):Utilizadas en varias alteraciones gastrointestinales como las diarreas, ardor intestinal o reflujo gastroesofágico. Recomiendan evitarlo por su contenido en plomo. Esto puede producir toxicidad neurológica, renal y cardiovascular así como un incremento de riesgo de embarazos múltiples.
- Cimetidina: Expone a interacciones y tiene un balance beneficio-riesgo peor que otros anti-H2
- Domperidona, Droperidol; Metomipazone: Fármacos neutolépticos que exponen a toxicidad de tipo cardíaca, con alteraciones del ritmo cardíaco y casos de muerte súbita. Recomiendan valorar el uso de omeprazol (en caso de indicación por reflujo) o bien metoclopramida a la dosis mínima eficaz.
- Prucaloprida: Eficacia modesta en el estreñimiento. Perfil de efectos adversos negativos con efectos adversos cardiovasculares y riesgo teratógeno.
- Trinitratro de gliceril: Es una pomada al 0,4% para fisuras anales con eficacia no superior a un placebo y expone a cefaleas frecuentes y a veces graves. El tratamiento recomendado sería con analgesia con paracetamol y en algunos casos lidocaina típica.
Ginecología
- Estrogenos conjugados+bazedoxifeno: Por falta de evaluación del riesgo de trombosis y de cáncer hormonodependiente.
- Tibolona: Para el tratamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopáusicas. Expone a alteraciones cardiovasculares y riesgo de cáncer de mama o de ovario.
Infecciosas
- Moxifloxacino: Consideran que su perfil de eficacia no es mejor que el resto y que expone a riesgos importantes como el síndrome de Lyell, hepatitis fulminante, y problemas cardiacos. Se pueden utilizar alternativas como ciprofloxacino o ofloxacino.
Neurologia
- Donepezilo, Galantamina, Rivastigmina, Memantina: Ningun medicamento ha demostrado eficacia en retrasar la evolución de la enfermedad. Se han descrito problemas digestivos, cardíacos, neuropsiquiátricos. Mejor centrar los esfuerzos en otro tipo de estrategias
- Alemtuzumab: Su eficacia clínica es incierta. Tiene un perfil de toxicidad muy importante: reacciones infusionales, riesgo de infecciones, problemas autoinmunes, infarto de miocardio, etc.
- Natalizumab: Anticuerpo monoclonal con riesgo de infecciones oportunistas, leucoencefalopatía multifocal progresiva, reacciones de hipersensibilidad.
- Teriflunomida: Expone a reaccciones adversas graves e incluso mortales: alteraciones hepáticas, leucopenia, infección, neuropatía periférica.
- Flunarizina, Oxetorona: Neurolépticos utilizados para la migraña. Tienen eficacia modesta. Tienen riesgo de reacciones extrapiramidales, problemes cardíacos y aumento de peso. Oxetorona además puede dar diarreas crónicas. Recomiendan el uso de propranolol.
- Gingko biloba: Para mejorar problemas cognitivos en personas ancianas. No ha demostrado eficacia superior a la de placebo. Expone a riesgo de hemorragias, problemas digestivos, cutáneos y cardíacos; convulsiones y reacciones de hipersensibilidad.
- Naftidrofuril: Vasodilatador autorizado para la claudicación intermitente en caso de arteriopatía de extremidades inferiores. Aumenta la distancia andada en unas decenas de metros pero expone a una toxicidad no justificada: cefaleas, esofagitis, ulceraciones bucales, problemas cutáneos, litiasis renal y alteraciones hepáticas que pueden llegar a ser graves.
- Piracetam: Un psicoestimulante autorizado para el vértigo, déficits cognitivos y neurosensoriales en ancianos, dislexia y mioclonías de origen cortical. No ha demostrado eficacia en estas situaciones y sí que expone a riesgo de hemorragias, incremento de peso.
- Tolcapona: Inhibidor de la COMT, expone a riesgo de toxicidad hepática que puede llegar a ser mortal. Mejor utilizar entacapona
Oftalmologia
- Ciclosporina en colirio: en sequedad ocular con queratitis severa. Expone a múltiples molestias oculares, efectos inmunosupresores y riesgo de cánceres oculares. Sin eficacia demostrada. Mejor utilizar lágrimas artificiales
- Idebenona: sin eficacia superior a la de un placebo en la neuropatia óptica de Leber y expone a un pérfil de efectos adversos negativo con toxicidad hepática. No se conocen alternativas que tengan un balance beneficio-riesgo para esta patología
Pneumologia – ORL
- Ambroxol y bromhexina: no eficacia clínica demostrada superior al placebo. Expone a reacciones anafilácticas y a reacciones cutáneas graves como eritemas polimorfos o Síndrome de Stevens-Johnson que puede llegar a ser mortal. Riesgos demasiado importantes para el poco beneficio clínico demostrado.
- Oxomemazina: antihistaminico H1. Expone a efectos adversos (sedantes y atropínicos) importantes y con propiedades neurolépticas estando indicando en tratamiento sintomático de la tos
- Pentoxiverina: antitusivo de acción central. Expone a problemas cardíacos, principalmente prolongación del intérvalo QT, así como a reacciones alérgicas graves.
- Folcodina: un opioide utilizado para la tos. Aumenta el riesgo de sensibilización a los derivados curáricos utilizados en anestesia. Este riesgo solo se conoce para este opioide, por lo que mejor evitarlo.
- Alfa-amilasa: enzima sin eficacia demostrada para el dolor de garganta. Toxicidad cutánea y alérgica que puede llegar a ser grave: urticaria, prúrito, angioedema, rash maculopapular, eritemas.
- Tixocortol bucal: Corticoide para los dolores de garganta, expone a reacciones adversas graves (edemas cutaneomucosos, glositis, edemas de Quincke) . Es de elección usar paracetamol.
- Descongestivos nasales y por vía oral (efedrina, nafazolina, oximetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina, tuaminoheptano, xilometazolina): simpaticomiméticos vasoconstrictores. problemas cardiovasculares que pueden llegar a ser graves y mortales (crisis hipertensivas, accidentes cerebrovasculares, alteraciones del ritmo cardíaco), a pesar de la indicación para la que están dirigidos.
- Manitol inhalado: mucolítico para la mucoviscidosis. No eficacia demostrada, expone a broncoespasmos. Es mejor utilizar otros mucolíticos, como la dornasa alfa.
- Roflumilast: inhibidor de la fosfodiesterasa 4 sin eficacia en mortalidad ni en calidad de vida en pacientes con EPOC grave. Efectos adversos digestivos, pérdida de peso y psiquiátricos y hay sospechas que puede haber un aumento de riesgo de cáncer. Existen otras opciones terapéuticas, principalmente los broncodilatadores inhalados y el oxígeno.
Psiquiatría y deshabituación tabáquica
- Agomelatina: eficacia no demostrada. Perfil efectos adversos que expone a hepatitis, pancreatitis y alteraciones cutáneas, ideaciones suicidas, rabdomiólisis, y riesgo incluso de Síndrome de Stevens-Johnson.
- Citalopram y Escitalopram: por su riesgo de prolongación del intervalo QT y riesgo de torsade de pointes en comparación con otros antidepresivos. Su sobredosificación además puede tener toxicidad mayor a la de otros antidepresivos.
- Duloxetina: alteraciones cardiacas por su actividad noradrenergica. También presenta riesgo hepatitis e hipersensibilidad y también presenta riesgo de Síndrome de Stevens-Johnson
- Milnacipram y Venlafaxina: presenta un perfil cardíaco negativo por su actividad noradrenérgica. La venlafaxina puede dar riesgo de paro cardíaco en caso de sobredosificación.
- Esketamina: en pulverización nasal. Eficacia incierta para las depresiones resistentes. Presenta toxicidad neuropsiquiátrica frecuente, con síndromes de disociación. Mejor valorar otras alternativas (psicoterapia, ajustar posología del antidepresivo inicial, cambiar de grupo farmacológico de antidepresivo previo, terapia electroconvulsiva…)
- Tianeptina: eficacia no demostrada y riesgo de hepatitis, toxicidad cutánea (erupciones bullosas) que puede llegar a ser mortal.
- Dapoxetina: eficacia muy modesta en mejoría de la eyaculación precoz. Toxicidad desproporcionada con incremento de la agresividad, síndromes serotoninérgicos y síncopes
- Etixofina: eficacia mal demostrada para la ansiedad. Riesgo de hepatitis y reacciones de hipersensibilidad graves (síndrome de Dress, Síndrome de Stevens-Johnson y Síndrome de Lyell)
- Bupropión:el tratamiento más recomendado es la terapia sustitutiva con nicotina. Puede aumentar la agresividad y las ideaciones suicidas, dar reacciones alérgicas (Síndrome de Stevens-Johnson y Síndrome de Lyell)
Urología
- Pentosano polisulfato oral: autorizado para síndrome de dolor vesical. Con eficacia dudosa. Expone a toxicidad grave: maculopatías pigmentarias con alteraciones visuales, trombopenias inmunoalérgicas. Mejor utilizar medicación analgésica y medidas de soporte como compresas frías o calientes para manejar la sintomatología.
Bibliografía:
“Pour mieux soigner, des médicaments à écarter : bilan 2021” Rev Prescrire 2020 ; 40 (446) : 929-941. Accès libre.
Escrito porJan
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Repasando conceptos sobre… Ganciclovir y Valganciclovir
Un breve repaso a algunos conceptos básicos sobre conceptos a monitorizar en el caso de un tratamiento con ganciclovir y valganciclovir.
- Ganciclovir es un análogo de nucleosido que tras la fosforilación se integra en el DNA viral y para la replicación viral
- Valganciclovir es un profármaco oral de ganciclovir
- A pesar de ser por vía oral, hay que monitorizar estrechamente valganciclovir de la misma forma que ganciclovir
- El principal efecto adverso a recordad es la mielosupresión, efecto dosis dependiente, bastante habitual y sobretodo en caso de dosis altas o en insuficiencia renal
- Dosificar en función de peso y de función renal. (consultar fichas técnicas y tablas de ajuste de dosis de fármacos en caso de insuficiencia renal)
- Existe la posibilidad técnica (no siempre disponible) de analizar la susceptibilidad a ganciclovir en función del genotipo del CMV.
- Son fármacos de 1a elección para el tratamiento y la profilaxis de infecciones por CMV (recordad, que 2a líneas podrían ser foscarnet o cidofovir). Valganciclovir se puede dar también de forma profiláctica tras un trasplante para la prevención de la infección.
Diferencias entre Calcio Cloruro y Calcio Gluconato
Existen principalmente dos sales de calcio de administración endovenosa. ¿Qué diferencias debemos de tener en cuenta?
Las principales diferencias son por una parte el tipo de sal (orgánica vs inorgánica), la cantidad de mmol/mEq por mL de cada sal de calcio y la osmolaridad que presentan y que afectan la posibilidad de administrarlo por vía central o periférica.
Por una parte existe el calcio cloruro, que es una sal inorgánica. Los viales tienen una presentación de 10 mL y contienen 9,3 mmol/10 mL (0,93 mmol/mL). La osmolaridad de este tipo de sal es muy elevada, de 2.040 mOsm/L.
La otra posibilidad es el calcio gluconato, que es la sal orgánico. De la misma forma los viales son de 10 mL y contienen un total de 2,1 mmol/10 mL (0,21 mmol/mL). La osmolaridad de esta sal es más baja, de 660 mOsm/L.
En cuanto a formas de administración hay que tener en cuenta, que calcio cloruro es muy irritante en caso de administrarse por vía periférica, en cambio en el caso del calcio gluconato esto no sucede. No obstante, hay que tener en cuenta que el gluconato en caso de administrarse de forma rápida puede dar lugar a hipotensión, por lo que no se puede dar de forma tan rápida.
- Administración calcio cloruro: admite vía iv directa. Máximo 1 mL/min (una ampolla en 10 min) . Se puede diluir en 100 mL de SF o SG5% y pasar en 10-15 min.
- Administración calcio gluconato: admite via iv directa. Máximo una ampolla en 5 min. Se puede diluri en 100 mL de SF o SG5% y pasar en 10-15 min.
Mensajes clave:
– Calcio cloruro contiene mayor cantidad de calcio por mL, en caso de requerir una reposición urgente administrar esta sal.
– Calcio gluconato es menos irritante en administración directa, pero en caso de administración rápida puede dar lugar a hipotensión.
– En caso de disponer de una vía central, tenemos más facilidad de uso con el calcio cloruro.
Bibliografía:
– ficha técnica calcio gluconato (Suplecal)
– ficha técnica de calcio cloruro Braun.
– App Parenteral. Guia administraicón endovenosa Hospital Son Espases.
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